Dr Mario TADDEI

Spécialiste FMH Médecine Interne

spéc.  Pneumologie

Chemin des Chenevières 34

CH -2533 Evilard (C.ton Berne)

 

  

Introduction

 

            Jusqu’à la découverte des médicaments antituberculeux (Streptomycine, WAKSMANN 1944,  PAS = Acide Para-Amino-Salicylique , LEHMANN 1946  et Isoniazide, PROWAZEK et SELIKOFF 1952,  le traitement de la tuberculose (tbc) consistait  en cure de repos  (strict) sanatoriale, complétée, dans les cas cavitaires (phtisie), par le pneumothorax artificiel thérapeutique (PNX).

 

Carlo Forlanini avait observé que les malades d’une tbc cavitaire qui se compliquait d’ un PNX spontané par perforation de la caverne dans l’espace pleural, paradoxalement, parfois s’amélioraient jusqu’à la fermeture de la caverne.

Il eut alors l’idée, géniale pour l’époque (1882, d’ailleurs également année de la découverte par Robert Koch du B.K. plus tard systématisé sous le nom de Mycobacterium tuberculosis) , de pratiquer un PNX artificiel pour obtenir le même résultat, mettant le poumon au repos.

Alors qu’au début on pensait que le PNX immobilisait le poumon, comme un appareil plâtré le fait pour Introduction

une fracture, depuis 1912 (ASCOLI), on a attribué à la rétractilité pulmonaire l’efficacité du traitement.

 

Le PNX artificiel pouvait être uni- ou bi-latéral, au début seulement unilatéral. Il se prati- quait sur des lésions cavitaires et bacillaires.

Parfois on le réalisait aussi après ponction de pleurésie exsudative (pneumoséreuse).

 

TECHNIQUE:

                        Au moyen d’appareils, qui se sont améliorés et perfectionnés avec le temps (MORELLI, CARPI, KüSS modifié par LESQUIN, STEINER) -  v. photos - , on introduisait dans l’espace pleural une quantité déterminée de gaz (azote, résorbé lentement, plus tard généralement de l’air filtré).

 

Pour la première insufflation, pour ne pas blesser le poumon, on utilisait un trocart (de KüSS) qui avait deux mandrins, l’un pointu pour traverser la peau et les muscles intercostaux, l’autre mousse, pour effondrer la plèvre parietale et pénétrer entre les deux feullets pleuraux sans risquer de blesser le poumon.

 

Le malade était allongé sur le côté sain, le thorax soulevé par un traversin ou un coussin, l’avant-bras relevé au dessus de la tête pour bien dégager la région axillaire.

On ponctionnait dans le 4.e, 5.e ou 6.e espace intercostal, en axillaire moyenne.

Une brusque dénivellation du manomètre de l’appareil auquel le trocart était relié montrait qu’on était dans l’espace pleural. La pression était négative (O cm d’eau à l’expiration, environ  -6 à l’inspiration).

Selon l’appareil qu’on utilisait, p.es. avec le Morelli, on laissait aspirer du ballon en caoutchouc (de 500 ml) environ 2/3 ou plus de l’air (filtré) contenu, c.à.d. environ 350 ou 400 ml.  Avec les appareils à piston on insufflait 300 ou 400 ml.

Une seconde insufflation avait lieu le lendemain ou le surlendemain, puis on augmentait la période intercalaire ( p.ex. III, VI, X, XV jour) pour arriver à une insufflation par semaine pendant les premiers trois mois, puis, en moyenne, une par quinzaine.

 

Dans cette période il convenait d’injecter simplement la quantité minime efficace, terminant toujours au O en expiration et à pression négative en inspiration: ces valeurs assuraient la meilleure détente pulmonaire et respectaient au mieux la ventilation.

C’est dire avec quel soin le malade devait être suivi à la radioscopie (sans amplificateur de brillance !) avant et après l’insufflation, chaque semaine !

 

On imagine, avec effarement aujourd’hui, les doses d’irradiation auxquelles étaient soumis les patients.

A ma connaissance il n’a pas été calculé la moyenne des irradiations totales auxquelles les patients avec PNX ont été exposés. A la XX Conférence internationale de la tbc (1960?) MYRDEN (Halifax, Nova Scotia) avait communiqué que 7,3 % de femmes recensées, ayant eu un PNX thérapeutique, avaient présenté un cancer du sein, contre 0,83 % de femmes n’ayant pas eu de PNX.

 

A chaque insufflation on notait sur le dossier (et sur un carnet en possession du patient) la pression intrapleurale avant l’insufflation, la quantité d’air introduite et la pression in-trapleurale après l’insufflation.

Periodiquement aussi un schéma de l’image radioscopique.

 

Exemple:

                                                    

[Translate to Französisch:]	vor	nach
13.02.1951 PNX links	-10	-4 (= inspir.)
	350 cc
	-5	0 (= expir.)
03.03.1951 PNX links	-12	-4
	400 cc
	-5	0
20.03.1951 PNX links	-10	-4
	400 cc
	-5	0

Si le PNX n’était pas complet ou au moins électif, à cause de la présence de brides, on procédait à la section d’adhérences (par voie endoscopique): pleuroscopie  selon JACOBAEUS.

 

Le PNX, unilatéral ou bilatéral, était entretenu pendant 3 à 5 ans et abandonné après 3 ou 4 ans d’efficacité.

 

L‘abandon s’effectuait en espaçant progressivement les insufflations ,et en ayant soin de ne pas avoir de pressions pleurales trop négatives afin d’éviter les épanchements ex vacuo.

 

 

ACCIDENTS  et  COMPLICATIONS:

 

Komplikationen

 

Accidents de la piqûre:

• Blessure du paquet vasculo-nerveux intercostal (habituellement sans danger): douleur, un peu de sang à l'orifice de la hématome de la ponction, un hématome de la paroi.
• Blessure du poumon: souvent sans expression clinique, ou borné à un crachat sanglant. Rarement Pneumothorax sous pression (ponction et aspiration). Choc pleural vago-vasal.
• Embolie gazeuse, avec accident nerveux (prévention: injecter l'air seulement si l'on a des pressions négatives au manomètre).
• Emphysème sous-cutané.

Dyspnée marquée

• Hernie médiastinale (injecter moins d'air).

Tachykardie, palpitations (observation).

 

Complications:

• Pleurésie métapneumothoracique (evt ponction evacuatrice)
• Empyème (lavage pleural).

Sequelles: parfois importantes, surtout si PNX bilatéral:

Andere Komplikationen

• Synéchies pleurales
• Fibrose pleurale (Pachypleurite) et pulmonaire
• Limitation restrictive de la fonction pulmonaire (souvent marquée si PNX bilatéral)

                               

Au cas où le PNX était impossible à cause de symphyses pleurales on pratiquait aussi le pneumopéritoine  dans le but de limiter les mouvements du diaphragme et secondairement des poumons.

  

                                  

Telle était l’activité du phtisiologue, à l’époque où on mourait encore de tuberculose et on ne parlait pas encore de pneumologie.

 

Les antibiotiques ont complété l’efficacité que la chirurgie avait déjà amorcé  (thoracoplastie, pneumothorax extrapleural, apicolyse extrafasciale, evt avec plombage, oléothorax, phrénicolyse ,drainage intracavitaire, exérèse), de sorte que la tbc est devenue une maladie guérissable et donc moins effroyable.

 

Toutes ces methodes, sauf l’exérèse, ont été abandonnées et appartiennent aujourd’hui à l’histoire de la médecine.

 

 

Références:

 

 

Bariéty M. et Brouet G.: Phtisiologie du médecin praticien.  Masson, Paris , 1947

 

Bastai P. et Scarpa A.: Clinica Tisiologica. Lego, Vicenza, 1950

 

Omodei-Zorini A.: Corso di Tisiologia. V. Idelson, Napoli 1950

 

Myrden,  Halifax, Nova Scotia. Actes de la XX Conférence internationale de la Tuberculose

                                                                                                                                             1960

 

Larbaoui D.: Chimiothérapie antituberculeuse. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Pneomologie, Paris, 60150A35, 1986

 

 

Ecrit en printemps 2006